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Newsletter Marzo 2026
Tempo di lettura: 10-15 min
Buongiorno a tutti,
Abbiamo il piacere di inviarvi l'edizione di marzo della nostra Newsletter. Per questo mese, discuteremo di un argomento tecnico specifico: la cementazione delle viti trans-peduncolari per i pazienti osteoporotici
In questa edizione, abbiamo il piacere di ospitare il Dr. Med Christian Domenghini, che ci parlerà di protesi inversa della spalla.
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Cementazione delle viti trans-peduncolari per pazienti osteoporotici
Nella chirurgia di stabilizzazione lombare, l’iniezione con cemento delle viti trans-peduncolari rappresenta una strategia consolidata per incrementare la tenuta dell’impianto nei pazienti con osteoporosi o con qualità ossea compromessa (T-score ≤ –2,5, fratture vertebrali pregresse, osso metastatico trattato, ecc.).
Principio biomeccanico
L’obiettivo è aumentare la resistenza all’estrazione (pull-out strength) e la stabilità primaria della vite. L’iniezione di cemento acrilico (generalmente PMMA – polimetilmetacrilato) attraverso viti cannulate e fenestrate consente la diffusione del materiale nel corpo vertebrale, creando un’interfaccia vite–cemento–osso che distribuisce meglio i carichi e riduce il rischio di mobilizzazione precoce. Degli studi biomeccanici dimostrano un incremento significativo della pull-out strength (fino al 150–300% rispetto a viti non augmentate in osso osteoporotico).
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Tecnica chirurgica
Si utilizzano viti peduncolari cannulate e fenestrate con fori distali o laterali. Dopo il corretto posizionamento sotto navigazione, si procede all’iniezione di PMMA a bassa viscosità mediante sistema dedicato, generalmente 1,5–3 ml per vite in sede lombare, modulando il volume in base alla morfologia vertebrale e al rischio di extravasazione. È fondamentale attendere la fase di viscosità “pasty” per ridurre la diffusione incontrollata. Il monitoraggio fluoroscopico continuo in proiezione AP e laterale è imprescindibile. Un controllo con TAC intra-operatoria è sempre realizzato prima della chiusura per assicurarsi dell'assenza di fuga di cemento.
Immagine 1: vite trans-peduncolare cannulata e finestrata. I bucchi da dove può uscire il cementato sono unicamente nella parte distale della vite per limitare il rischio di fuga di cemento.
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Indicazioni
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Osteoporosi severa con rischio elevato di mobilizzazione.
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Revisioni chirurgiche con loosening di viti precedenti.
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Spondilolistesi degenerativa o fratture su osso fragile.
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Costruzioni lunghe in pazienti anziani.
Oltre a queste quattro indicazioni chiare, abbiamo, con la nostra esperienza, identificati altri fattori di rischio. La litteratura essendo povera sull'argomento, stiamo realizzando il nostro proprio score per decidere di maniere sistematica l'indicazione alla cementazione delle viti.
Immagine 2: Esempio di radiografia post-operatoria con viti cementate. Il cemento in bianco si trova sulla parte distale delle viti
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Complicanze
La principale criticità è la fuga di cemento, con possibile extravasazione epidurale, foraminale o venosa (rischio di embolia polmonare da cemento). Altre complicanze includono necrosi termica locale, difficoltà in caso di revisione e infezione. Il rischio aumenta con cementi troppo fluidi o volumi eccessivi. Anche se il rischio è raro, la conseguenza è importante, motivo per cui non possiamo proporre la cementazione come trattamento puramente preventivo.
Considerazioni finali
La cementazione con PMMA migliora significativamente la stabilità primaria nelle stabilizzazioni lombari su osso osteoporotico, riducendo il rischio di fallimento meccanico precoce. Tuttavia, richiede una tecnica rigorosa, un’attenta selezione del paziente e un controllo intraoperatorio scrupoloso per minimizzare le complicanze correlate al cemento.
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Per approfondimenti clinici e informativi:
- Pagina dedicata all'instabilità vertebrale degenerativa del nostro sito:
Clicca qui
https://neurochirurgia-robert.ch/
- Per consulenze, collaborazioni o necessità di confronto clinico, il nostro studio è a disposizione:
Conttato Studio di Neurochirurgia
News dello studio: Integrazione dell'intelligenza artificiale nelle mansioni amministrative dello studio
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Dal mese di Gennaio, abbiamo introdotto nel nostro studio dei programmi dotati d'intelligenza artificiale per aiutarci nella realizzazione delle mansioni amministrative.
Il grande cambiamento è per la realizzazione delle lettere di consulto e altri rapporti. Questi documenti sono adesso generati grazie a un programma di trascrizione che, ascoltando il consulto e basandosi su diverse informazioni cliniche, realizza la lettera di consulto.
Il programma usato rispetta la legge svizzera di utilizzo dei dati informatici.
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Se hai bisogno di richiedere un consulto specialistico puoi contattarci
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Per questo mese vi proponiamo l’articolo di Gadjradj et al., pubblicato su European Spine Journal (2023/2024), che affronta uno dei temi più dibattuti nella chirurgia della stenosi lombare: quando associare una stabilizzazione (fusione) alla decompressione e quando invece limitarsi alla sola decompressione nei pazienti con spondilolistesi degenerativa monolivello.
Si tratta di una review sistematica con meta-analisi che confronta gli outcome clinici delle due strategie chirurgiche, valutando parametri funzionali (in particolare l’Oswestry Disability Index), dolore lombare e radicolare, complicanze e tassi di re-intervento a medio termine (circa 2 anni).
I risultati mostrano che, nei pazienti senza segni di instabilità significativa, la decompressione semplice non è inferiore alla decompressione con fusione in termini di miglioramento funzionale e controllo del dolore. Inoltre, la procedura senza stabilizzazione è associata a minore perdita ematica, tempi operatori più brevi e degenza inferiore, senza un aumento significativo dei re-interventi.
L’articolo suggerisce quindi che, in molti casi selezionati, la fusione possa rappresentare un sovra-trattamento, con maggior morbidità senza un chiaro beneficio clinico aggiuntivo.
Ovviamente, la stabilizzazione resta l’intervento di prima scelta in caso di instabilità dimostrata e/o stenosi foraminale non trattabile con l’intervento di sola decompressione.
Per i medici di famiglia, questa lettura è particolarmente utile per comprendere meglio le opzioni chirurgiche proposte ai pazienti, orientare il counselling pre-invio e gestire le aspettative rispetto a rischi, tempi di recupero e risultati funzionali.
Clicca qui per avere l'articolo completo
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Protesi di spalla: è possibile un accesso chirurgico mini-invasivo?
Introduzione
Studi recenti (1,2) suggeriscono che, in termini di risultati clinico-funzionali e tasso di complicanze, non vi siano differenze significative tra i principali approcci chirurgici utilizzati per l’impianto protesico di spalla. In particolare, l’accesso supero-anteriore e quello laterale sono entrambi considerati “gold standard” in molte casistiche. Fino ad oggi non vi sono lavori che descrivono una reale possibilità mininvasiva.
Nella mia pratica di ortopedico ho sempre sostenuto un principio fondamentale: anche quando la chirurgia è inevitabilmente invasiva, la delicatezza nella manipolazione dei tessuti e il rispetto delle strutture anatomiche rappresentano un elemento determinante per la guarigione e per l’esito clinico e funzionale. Il concetto di mini-invasività, se applicato con rigore, può consentire di ridurre l’aggressione tissutale senza rinunciare ai reperi anatomici necessari per operare in sicurezza.
Razionale: mini-invasività e sicurezza chirurgica
Con circa vent’anni di esperienza nella chirurgia della spalla, ho potuto osservare con continuità gli effetti clinici favorevoli di un approccio tissutale rispettoso: minor edema locale, migliore comfort post-operatorio e, soprattutto, una tendenza a un recupero più rapido della mobilità quando la riabilitazione viene impostata precocemente.
Su questa base ho progressivamente sviluppato una tecnica che mira a essere mini-invasiva ma chirurgicamente affidabile, con particolare attenzione a due aspetti: (1) corretto posizionamento dell’implanto, guidato da reperi anatomici costanti; (2) protezione delle strutture nobili, in primis il nervo ascellare e la vascolarizzazione dei tessuti.
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Indicazioni e differenze tra protesi anatomica e inversa
Le indicazioni più frequenti all’impianto protesico di spalla includono: omartrosi, lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori, instabilità recidivante nonostante precedenti procedure di stabilizzazione.
Protesi anatomica: la funzione dipende dal corretto funzionamento dell’apparato capsulo-legamentoso e, soprattutto, dalla cuffia dei rotatori, che deve essere presente e di buona qualità biologico-strutturale. In questo scenario si ripristina l’anatomia e la cinematica più fisiologica possibile.
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Protesi inversa (vedi imagini sopra): oggi è la più utilizzata in molte realtà cliniche. È una protesi semi-constrained, dotata di stabilità intrinseca: la mobilità e la funzione vengono affidate principalmente al muscolo deltoide, mentre la cuffia (in particolare il sopraspinato) é assente o non funzionante. Per questo motivo rappresenta spesso una soluzione efficace nei casi in cui non sia garantita la stabilità e la funzione con chirurgia ricostruttiva, e nei quadri di pseudoparalisi con cranializzazione della testa omerale e blocco funzionale.
In questi casi, l’obiettivo dell’impianto non è più soltanto la riduzione del dolore, ma anche il recupero della funzione.
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Perché ripensare l’accesso chirurgico
Nel tempo ho costruito un protocollo post-operatorio mirato a ridurre il rischio di rigidità, spesso legata ad aderenze e reazioni cicatriziali: meno invasivo è l’intervento, più favorevole può essere l’avvio del recupero.
Questo concetto mi ha portato a modificare progressivamente la via di accesso più comunemente utilizzata, ossia la delto-pettorale, ricercando un’esposizione sufficiente con una minore aggressione dei piani tissutali. Al contrario, non ho mai adottato l’accesso laterale trans-deltoideo perché, a mio avviso, può risultare disturbante per l’anatomia del deltoide, con il rischio teorico di interferire con il principale motore funzionale della protesi inversa.
Negli ultimi due anni (2024-2025), questo orientamento tecnico è stato applicato in modo sistematico a tutti i miei pazienti sottoposti a impianto protesico di spalla (120 casi)
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Protocollo post-operatorio: mobilizzazione precoce
L’intervento dura in genere 50–60 minuti ed è eseguito con anestesia locoregionale associata ad anestesia generale, evitando la curarizzazione: per me è importante mantenere un riscontro realistico delle tensioni tissutali del paziente.
Subito dopo l’intervento, quando il blocco locoregionale è ancora efficace, eseguo personalmente una mobilizzazione passiva completa, senza limiti, già a letto. Questo passaggio ha un duplice valore: (1) clinico, riducendo il rischio di rigidità e aderenze; (2) psicologico, perché il paziente visualizza subito il potenziale di movimento e comprende l’obiettivo della riabilitazione.
La spalla viene quindi lasciata il più possibile libera. Nei pazienti più timorosi è possibile utilizzare una semplice mitella per poche ore al giorno, ma il principio guida resta quello di favorire la mobilizzazione autonoma e frequente.
Non è raro osservare un importante slancio motivazionale: in molti casi, a sei settimane dall’intervento, il paziente ha già raggiunto un obiettivo funzionale significativo.
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Dr. med. Christian Domenghini
Specialista in Ortopedia e Traumatologia dell’apparato locomotore FMH
Clinica Ars Medica – via Grumo 16, 6929 Gravesano
Per appuntamenti: studiomedicodomenghini@hin.ch
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Vi ringraziamo per avere dedicato il vostro tempo alla lettura della nostra Newsletter di Marzo.
Ringraziamo calorosamente il nostro collega, il Dr. med. Domenghini per la sua preziosa partecipazione.
Speriamo ritrovarvi nomerosi nel mese di Aprile per il prossimo numero della nostra Newsletter.
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